ノーベルおためし保育 問診フォーム




ノーベルおためし保育 問診フォーム
おためし保育のご利用には、事前の情報登録が必要です。
以下の内容について、ご登録いただくお子様一人につき1回ずつフォーム入力をお願いします。



  • 必須
  • 必須
    保護者名
  • お子様の氏名
    必須
    必須

    お子さまの愛称

  • 必須お子さまの生年月日
    記入例:2020/1/1
  • 必須お子さまの性別
  • 必須お子さまの血液型
  • 必須幼稚園名・保育園名 ※未就園または未定の場合はその旨ご記載ください
  • 必須出生時の異常はありましたか?
  • 出生時に異常があった場合は詳細をご入力ください
  • 必須乳幼児健康診査において、要指導要観察を受けたことがありますか?

    乳幼児健康診査で要指導・要観察を受けた場合、受けた年齢・指導内容など、詳細をお書きください

  • 必須手帳は持っていますか?(母子健康手帳は除きます。)

    手帳をお持ちの場合は、手帳名をご入力ください

    手帳をお持ちの場合は、手帳の取得年月日をご入力ください

  • 必須喘息と診断されたことはありますか?

    毎日の吸入はしていますか?

  • 必須特別な医療行為を必要とする病気はありますか?

    特別な医療行為を必要とする場合は詳細をご入力ください

  • 必須食物・動物アレルギーはありますか?
  • 日常生活の注意点があればご入力ください
  • 必須エピペンを処方されてますか?過去に利用したことはありますか?

    エピペンを処方されたことがある場合は、その時期をご入力ください

    エピペンを処方されたことがある場合は、これまでの利用回数をご入力ください

  • 必須アトピー性皮膚炎と診断をうけられたことがありますか?

    アトピー性皮膚炎の診断をうけられた場合で、保育中に必要な対応があればご選択ください

  • 必須お子さまは痙攣を起こしたことがありますか?

    これまでに痙攣があった回数をご入力ください

  • 必須継続して内服している薬はありますか?

    継続して内服している薬がある場合、その頻度をご入力ください

    継続して内服している薬がある場合、その薬名をご入力ください

  • ご家族の喫煙状況について教えてください
    必須出産前後のお父様の喫煙状況

    上記項目で「吸う」と回答した場合、具体的な喫煙状況をご入力ください

    必須現在のお父様の喫煙状況

    上記項目で「吸う」と回答した場合、具体的な喫煙状況をご入力ください

    必須出産前後のお母様の喫煙状況

    上記項目で「吸う」と回答した場合、具体的な喫煙状況をご入力ください

    必須現在のお母様の喫煙状況

    上記項目で「吸う」と回答した場合、具体的な喫煙状況をご入力ください

  • 必須ペットの有無について

    ペットがおられる場合は具体的にご入力ください。

  • 必須自宅からの最寄駅(沿線のご記入もお願いします)

    必須最寄駅出口番号

    必須最寄り駅からのご自宅までの所要時間(徒歩)

    必須【道順】最寄駅から自宅までの道順
    ※保育スタッフが、道に迷わずお約束時間に駆けつけできるように目印になるお店など詳しくご記入ください。

  • 自宅のセキュリティ特記事項
  • 必須AEDの有無
  • 必須駐輪場の有無
  • 必須役所指定の一時避難場所・施設をご指定ください。

    必須避難場所住所
  • 必須
    以下の同意項目にご確認いただき、チェックをお願いします
    ●SIDS(乳幼児突然死症候群)に関しては、現時点では医学的にも予防の方法がありませんので、SIDS(乳幼児突然死症候群)が起きた場合において、ノーベルおよび保育スタッフは一切の責任を負いかねます。なお、SIDSに関するガイドライン(厚生労働省2012年10月)に準拠し、妊娠時にご本人または配偶者が喫煙をされていた場合に、ご登録をお断りする場合がございます。ご登録後に虚偽報告が認められた場合、ノーベルは許可なくご登録から除名することができます。(参考:乳幼児突然死症候群(SIDS)診断ガイドライン(第2版)
    ●保育スタッフは真摯に保育に努めますが、お子さまの体調の悪化に関してノーベルおよび保育スタッフは一切の責任を負いかねます。
    ●保育中のお子様に緊急医療処置が必要となり、おためし保育登録者がその連絡を受けることができなかった場合、当施設が選択した医療機関において医療処置を受けることに同意するものとします。この場合当施設は、その医療処置の結果について、責任は負わないものとします。
    ●保育中発熱などの体調不良が見受けられる場合は、ご帰宅をお願いする可能性がございますこと予めご了承ください。
    ●お子さま一人に対しスタッフ一名がお伺いする一対一保育となります。
    ●保育中の外出はできません。(病児保育同様、会員さまのご自宅でのおうち保育となります)
    ●先着順でご予約をお受けします。予約枠が埋まっている場合は、キャンセル待ちとなります。
    ●18歳以上の方からの引き継ぎが必要です。
    ●地震等緊急時のご連絡につきましては、電話・メール・LINE・災害用伝言ダイヤルで行います。緊急時対応マニュアル(http://bit.do/fKdap)を必ずご確認いただき、ご連絡の取れるようご準備ください。