一時保育室【行政パック】加入申し込みフォーム




一時保育室ノーベルさんのおうち
【行政パック】ご希望の方は、以下の項目をご入力ください。
ご入会されるお子様分のご入力が必要です。


  • 必須ご登録アドレスをご入力ください

  • 必須ご登録者名(お子様)をご入力ください

  • 必須未就園児または幼稚園児、子ども園(1号認定)をご選択ください

    幼稚園名・子ども園名を教えてください(未就園児の場合は不要です)

  • 生活保護受給世帯、市民税非課税世帯の方は該当するものをご選択ください
  • ノーベルパックオプションをご利用の方はチェックを入れてください
    17:30以降の利用&送迎利用
    ※新規入会の場合は、オプション料金が発生します。詳細はガイドラインの[3. ノーベルの一時保育 概要]をご確認ください。
    ※行政パックは11月からご利用いただけます。10月中のご利用をご希望の際は、本オプション加入が必要となります。
    ※2020年9月末時点の既存会員様はチェック不要です。

  • 必須利用開始希望日
    記入例:2020/11/1: ※目安で結構です
  • 必須 希望する利用曜日
    (複数回答可/PCの場合はCtrlキーを押しながら選択)※目安で結構です
  • 必須希望保育時間 ※目安で結構です
    開始時間:
    終了時間:
  • 必須利用申し込み理由を選択してください。
    (複数回答可/PCの場合はCtrlキーを押しながら選択)

    申込理由について具体的にご入力ください
  • 必須緊急連絡先1
    緊急連絡先1電話番号

    緊急連絡先1メールアドレス
    緊急連絡先1所在
    所在で職場またはその他を選択した場合はその名称
    所在で職場またはその他を選択した場合はその住所

  • 必須緊急連絡先2
    緊急連絡先2電話番号

    緊急連絡先2メールアドレス

    緊急連絡先2所在

    所在で職場またはその他を選択した場合はその名称
    所在で職場またはその他を選択した場合はその住所
  • 必須緊急連絡先3
    緊急連絡先3電話番号
    緊急連絡先3メールアドレス
    緊急連絡先3所在
    所在で職場またはその他を選択した場合はその名称
    所在で職場またはその他を選択した場合はその住所
  • 特記事項があればご入力ください
  • 世帯名をご入力ください(登録者名と同じ場合は不要)
  • 必須ご家族全員分の情報をご入力ください※ご家族全員分ご入力をお願いします
    世帯員①氏名

    世帯員①ふりがな

    世帯員①生年月日
    記入例:2020/11/1

    世帯員①登録するお子様との続柄

    世帯員①職業
  • 世帯員➁氏名

    世帯員➁ふりがな
    世帯員➁生年月日
    記入例:2020/11/1

    世帯員➁登録するお子様との続柄
    世帯員➁職業
  • 世帯員➂氏名

    世帯員➂ふりがな

    世帯員➂生年月日
    記入例:2020/11/1

    世帯員➂登録するお子様との続柄

    世帯員➂職業
  • 世帯員④氏名

    世帯員④ふりがな

    世帯員④生年月日
    記入例:2020/11/1

    世帯員④登録するお子様との続柄

    世帯員④職業
  • 世帯員⑤氏名

    世帯員⑤ふりがな

    世帯員⑤生年月日
    記入例:2020/11/1

    世帯員⑤登録するお子様との続柄

    世帯員⑤職業
  • 世帯員⑥氏名

    世帯員⑥ふりがな

    世帯員⑥生年月日
    記入例:2020/11/1

    世帯員⑥登録するお子様との続柄

    世帯員⑥職業